Fasilitator

PROSEDUR PENDAFTARAN

Seluruh institusi di wilayah 3 yang sudah pernah mengirimkan delegasi ke LKMM Wilayah/Nasional WAJIB mengirimkan maksimal 2 orang untuk seleksi fasilitator. Jika dalam satu institusi terdapat lebih dari 2 orang yang ingin mendaftar, diharapkan institusi dapat mengadakan seleksi internal terlebih dahulu.

Persyaratan pendaftaran Fasilitator LKMM Wilayah III ISMKI 2014

1      Mahasiswa/mahasiswi Pendidikan Dokter FK/FKIK minimal angkatan 2012

2      Pernah mengikuti LKMM Wilayah dan atau LKMM Nasional

3      Merupakan anggota/pengurus ISMKI dan atau pengurus BEM/HIMA/LEM/Senat/KM

4      Memiliki indeks prestasi kumulatif(IPK) minimal 3.00

5      Mengisi formulir dan nota kesepakatan (ditandatangani secara digital)

Seluruh syarat tersebut dikirim ke email : ld.wilayah3@gmail.com

Dengan format  subject : FASIL_Nama_Institusi

File dikirim dalam bentuk PDF dengan format nama : FASIL_Nama_Institusi

maksimal tanggal 15 Juli 2014

Setelah mengirim email harap konfirmasi ke Danti Meirani (Undip) 081213567683

Bukti email sudah diterima akan ada pemberitahuan dari email / Contact Person di atas

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Contact Person di atas

ALUR PENDAFTARAN

1      Mendaftarkan diri ke PSDM setiap institusi

2      Melengkapi persyaratan

3      Seleksi internal (jika ada)

4      Jika terpilih, Mengumpulkan persyaratan via email

5      Konfirmasi ke Contact Person

6      Seleksi berkas dan wawancara

7      Publikasi fasilitator terpilih akan diumumkan via Web ISMKI Wilayah 3 dan sosial media facebook, twitter dan fasil yang terpilih juga akan dihubungi via phone oleh panitia terkait.

FORM PENDAFTARAN

	Foto berwarna terbaru (6 bulan terakhir) (3 x 4)

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat  Asal
Alamat Sekarang
No Hp / No Telp
IPK
Email
Hobby
Cita-Cita
Motto Hidup
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat orang tua
IDENTITAS INSTITUSI
Institusi Asal
Prodi / angkatan
Alamat Institusi
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal	NO TINGKAT TEMPAT NAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5
Pendidikan Informal
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik
Prestasi Non-akademik
RIWAYAT ORGANISASI
Di ISMKI
Semasa Perkuliahan
Semasa SMA
PENGALAMAN KEPANITIAAN & PELATIHAN
Di ISMKI
Semasa Perkuliahan

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama               :

Institusi           :

Menyatakan diri sebagai calon fasilitator LKMM Wilayah 3 2014 dan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1      Pernah menjadi peserta LKMM Wilayah/Nasional *) dibuktikan dengan scan sertifikat/surat keterangan kelulusan

2      Mendapatkan rekomendasi dari presiden BEM/LEM/Senat/KM/Hima terkait *)

3      Memiliki IPK min. 3.00 dibuktikan dengan scan transkrip terbaru

4      Mengetahui dan memahami materi LKMM Wilayah 3 2014 yang akan disampaikan, yaitu sebagai berikut :

a       Nasionalisme ISMKI

b      Rencana Pengembangan Organisasi dan analisis SWOT

c       Urgensi Jejaring Organisasi

d      Negosiasi dan Kemampuan Komunikasi

e       Kemampuan Analisis, Manajemen dan Resolusi Konflik

f       Manajemen Sumber Daya Manusia / kepemimpinan(sesuai materi baru)

g       Perencanaan Peningkatan Kerja

h      Marketing dan Sponsorship/enterpreneurship(materi baru)

i        Team Building

5      Bersedia menghadiri kegiatan LKMM Wilayah 3 pada tanggal 26-30 Agustus 2014 di kampus Unissula, Semarang

6      Bersedia menanggung biaya akomodasi perjalanan secara pribadi

Segala hal yang menjadi keputusan saat pendaftaran hingga pemilihan fasilitator ini akan saya terima dengan lapang dada dan tidak akan menurunkan loyalitas saya terhadap ISMKI Wilayah III ataupun ISMKI secara keseluruhan.

Demikian surat pernyataan ini telah saya baca, saya pertimbangkan, saya setujui dengan sebenarnya dan sejujur-jujurnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

......................, ................ 2014

Mengetahui Presiden BEM/LEM/Senat/KM/Hima ttd (nama terang)

Hormat saya, ttd (nama terang)

Catatan : *) Coret yang tidak perlu